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 DECLARACIÓN AMISTOSA DE ACCIDENTE
 
 
1 Fecha del Accidente Hora
 
 
 2 Localización Lugar
 País
 
 
3 Victimas(s) incluso leve(s)
no
si
 
 
4 Daños materiales 
Vehículos distintos de A y B
no si
 
objetos distintos de A y B
no si
 
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5 Testigos: nombre, dirección, tel.
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transpa Vehículo A transpa
6
 Asegurado     (véase póliza de seguro)
A
 
NOMBRE:
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Apellidos:
 
 
Dirección:
 
 
Código Postal: País:
 
 
Tel. o E-mail:
 
7  Vehículo  
 
VEHÍCULO A MOTOR
Marca, modelo
Matrícula (o bastidor)
País de matrícula
 
REMOLQUE
 
 
Matrícula (o bastidor)
País de matrícula
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8  Aseguradora (véase póliza de seguro)  
 
NOMBRE:
 
 
Nº de póliza:
 
 
Nº de Carta Verde:
 
 
Certificado o carta verde válida desde hasta
 
 
Agencia (oficina o corredor):
 
 
Nombre:
 
 
Dirección:
 
 
País:
 
 
Tel. o E-mail:
 
  ¿Los daños propios del vehículo están asegurados?  
 
no si
 
9  Conductor (ver permiso de conducir)  
 
NOMBRE:
 
 
Apellidos:
 
 
Fecha de nacimiento:
 
 
Dirección:
 
 
Código Postal: País:
 
 
Tel. o E-mail:
 
 
Permiso de conducir nº:
 
 
Categoría (A,B,...):
 
 
Permiso válido hasta:
 
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10  Indicar el punto de choque inicial
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11  Daños apreciados al vehículo A:
   
 
   
 
   
 
   
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14  Observaciones:  
   
  A
12. Circunstancias
Poner un aspa (x) en cada casilla que proceda para precisar el croquis
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1 Estaba estacionado/parado 1
         
2 Salia de un estacionamiento / abriendo puerta 2
         
3 Iba a estacionar 3
         
4 Salía de un aparcamiento, un lugar privado, un camino de tierra 4
         
5 Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra 5
         
6 Entraba en una plaza de sentido giratorio 6
         
7 Circulaba por una plaza de sentido giratorio 7
         
8 Colisionó en la parta de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril 8
         
9 Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente 9
         
10 Cambiaba de carril 10
         
11 Adelantaba 11
         
12 Giraba a la derecha 12
         
13 Giraba a la izquierda 13
         
14 Daba marcha atrás 14
         
15 Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso 15
         
16 Venía de la derecha (en un cruce) 16
         
17 No respetó la señal de referencia o semáforo en rojo 17
         
  indicar número de casillas marcadas  
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transpa Vehículo B
B 6  Asegurado     (véase póliza de seguro)  
   
NOMBRE:
 
 
Apellidos:
 
   
Dirección:
 
   
Código Postal: País:
 
   
Tel. o E-mail:
 
  7  Vehículo  
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VEHÍCULO A MOTOR
Marca, modelo
Matrícula (o bastidor)
País de matrícula
 
REMOLQUE
 
 
Matrícula (o bastidor)
País de matrícula
 
  8  Aseguradora (véase póliza de seguro)  
   
NOMBRE:
 
   
Nº de póliza:
 
   
Nº de Carta Verde:
 
   
Certificado o carta verde válida desde hasta
 
   
Agencia (oficina o corredor):
 
   
Nombre:
 
   
Dirección:
 
   
País:
 
   
Tel. o E-mail:
 
    ¿Los daños propios del vehículo están asegurados?  
   
no si
 
  9  Conductor (ver permiso de conducir)  
   
NOMBRE:
 
   
Apellidos:
 
   
Fecha de nacimiento:
 
   
Dirección:
 
   
Código Postal: País:
 
   
Tel. o E-mail:
 
   
Permiso de conducir nº:
 
   
Categoría (A,B,...):
 
   
Permiso válido hasta:
 
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    10  Indicar el punto de choque inicial  
         
     
   
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    11  Daños apreciados al vehículo B:  
       
         
   
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  14  Observaciones:  
     
B      
 
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